困难家庭先天性心脏病、风湿性心脏病

唇腭裂患者救助申请表

编号：

患者姓名： 性别： 年龄：

联系人: 电话(手机)：

通讯地址： 邮编：

申 请 须 知

1、先天性心脏病救助对象为本市户籍困难家庭患者，或在本市工作、生活满5年（以患者或患者监护人缴纳社保为主要依据）的非本市户籍困难家庭患者。风湿性心脏病救助对象为70岁以下本市户籍困难家庭患者。唇腭裂救助对象为本市户籍困难家庭患者。

申请资料一式三份，所有资料必须真实、完整，包括：除完整填写“救助申请表”外，须附有患者及其法定监护人的户籍证明副本；由民政部门开具的广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证或镇（街）级以上政府部门出具的家庭困难证明；患者疾病的医院诊断证明和病历等相关资料；非本市户籍申请者须附上有效的缴纳社保证明材料及现居住地证明。

本市户籍申请者资料经户籍所在镇（街道）政府和市（区）红十字会审核；非本市户籍申请者资料经现居住地所在镇（街道）政府，社保缴纳所在市（区）红十字会同意并加盖公章后送江门市红十字会审定。

在征得获资助的患者及其监护人的同意后，配合江门市红十字会开展有关该项目的信息公开、公益宣传和采访活动，使用相关资料。

本申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。

6、本申请表由江门市红十字会制作，解释权归江门市红十字会。

本人确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。

患者或其监护人签字： 年 月 日

申请救治登记表

患者姓名	性别	民族	照片
出生日期	身高	体重
监护人姓名	与患者关系
患者身份证号
户籍所在地
现居住地址
患者病情诊断 （类型）
确诊医院	主诊医师
是否低保对象	是否特困人员	家庭人口
医疗费用预算（元）	家庭可支付医疗费（元）
医疗费可报销的比例及最高金额
费用报销及可救助途径（√）	城乡基本医疗保险	医疗救助	民政救助	其他
病况及家庭情况	申请人（签名）：
镇 （街） 意见	（盖章） 年 月 日
县（市、区）红十字会 意见	（盖章） 年 月 日
江门市红十 字会 意见	（盖章） 年 月 日
就诊医 院意见	（盖章） 年 月 日